Urinary tract infection

Infeksi saluran kemih
adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.
1, 2, 3
Beberapa istilah dalam ISK:
ISK uncomplicated (sederhana) adalah infeksi saluran kemih pada pasien disrtai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.
ISK complicated (rumit) adalah infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomic/struktur saluran kemih yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomic/struktur pasien.
First infection infeksi saluran kemih yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat sekurang-kurangnya 6 bulan telah bebas dari ISK.
Unresolved bakteriuria adalah infeksi yang tidak mempan dengan pemberian antibiotika karena resisten.
Infeksi berulang adalah timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan terapi antibiotika pada infeksi yang pertama.

Klasifikasi
Infeksi saluran kemih biasanya dibagi menjadi dua subkategori besar melalui letak anatomisnya yaitu: 2
Infeksi saluran kemih bagian bawah:
Uretritis
Sistitis
Prostatitis
Infeksi saluran kemih bagian atas
Pyelonefritis
Infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda. Klasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan EAU (European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of America) terbagi kepada ISK non komplikata akut pada wanita, pielonefritis non komplikata akut, ISK komplikata, bakteriuri asimtomatik, ISK rekurens, uretritis dan urosepsis. 3, 4
Selain itu, ISK juga dinyatakan sebagai ISK uncomplicated (simple) dan ISK complicated. ISK simple adalah infeksi yang terjadi pada insan sehat dan tidak menyebar ke tempat tubuh yang lain. ISK simple ini biasanya sembuh sempurna sesuai dengan pemberian obat. Sementara ISK complicated adalah infeksi yang disebabkan oleh kelainan anatomis pada seluran kemih, menyebar ke bagian tubuh yang lain, bertambah berat dengan underlying disease, ataupun bersifat resisten terhadap pengobatan. Berbanding dengan yang simple, ISK complicated lebih sukar diobati. 3

Epidemiologi
    Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering ditemukan di praktik umum. Kejadian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai factor predisposisi. Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi. 3
    Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat
praktik umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang masih aktif secara seksual dan jarang pada laki-laki <50 tahun5 Insiden ISK pada laki-laki yang belum disirkumsisi lebih tinggi (1,12%) dibandingkan pada laki-laki yang sudah
disirkumsisi (0,11%). 3

Etiologi
Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas. 3

Patogenesis
Sejauh ini, diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme. ISK terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara: 1. Ascending ; 2. Hematogen ; 3. Limfogen ; 4. perkontunuitatum (langsung dari organ sekitar yang terinfeksi). 4
Terjadinya ISK karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme sebagai uropatogen dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi yang meningkat. 4
Ada dua jalur utama terjadinya ISK, yaitu:
Infeksi hematogen
ISK melalui infeksi hematogen ini jarang terjadi. Infeksi hematogen muncul karena adanya focus infeksi di tempat lain. Infeksi hematogen merupakan infeksi yang didapatkan melalui sirkulasi darah dalam tubuh. 4
Ascending infection
Ascending infection merupakan mekanisme utama terjadinya ISK. Bakteri yang sebagian besar merupakan mikroba yang hidup dalam saluran pencernaan dapat mencapai kandung kemih melalui uretra kemudian diikuti naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal. 4
Pertahanan local saluran kemih terhadap infeksi antara lain:
Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltic ureter (wash out mechanism) à terganggu karena aliran urin yang statis pada obstruksi saluran kemih, miksi yang tidak teratur, diverticula pada buli.
Derajat keasaman (pH) urin yang rendah
Adanya ureum di dalam urine
Uretra yang panjang pada pria
Adanya zat antibakteri pada kelenjar prostat
Uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium
Faktor dari mikroorganisme antara lain:
Bakteri dilengkapi pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya, ada beberapa bakteri yang tipe pilinya tidak bisa ditahan oleh mekanisme bakterisidal dari uromukoid. Selain itu pada beberapa bakteri dapat menghasilkan enzim urease yang menyebabkan urin menjadi basa. 4

Faktor predisposisi

Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko terkena ISK karena uretranya yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga bakteri lebih mudah masuk ke buli dan terjadi ascending infection. 4
Aktivitas seksual
Penggunaan kontrasepsi seperti diafragma, spermisida dan kondom dapat meningkatkan kolonisasi E. coli.
Obstruksi aliran urin
Penyebab umum obstruksi adalah fibrosis pada ginjal atau uretra, batu saluran kemih, neoplasma, hipertrofi prostat, kelainan congenital pada leher kandung kemih dan uretra, penyempitan uretra. Akibat obstruksi ini akan menimbulkan stasis urin. Hal ii meningkatkan kesempatan bakteri untuk berkembang biak karena urin merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri. 4
Refluks vesicoureter
Refluks vesikoureter yaitu terjadinya aliran retrogad dari kandung kemih ke ureter kadang hingga pelvis renalis, hal ini disebabkan oleh peningkatan tekanan pada kandung kemih. Refluks vesikoureter dikaitkan dengan malformasi congenital dari bagian ureter yang berada di dalam kandung kemih, obstruksi pada bagian bawah dan sistitis. Refluks vesikoureter ini yang menyebabkan bakteri bias mencapai parenkim ginjal. 4
Disfungsi neurogenik kandung kemih
Mekanisme patogenik yang menjadi predisposisi terhadap ISK pada disfungsi kandung kemih neurogenik mencakup (1) iskemia dari dinding kemih akibat distensi yang berlebihan sehingga resisten invasi bakteri (2) residu urin yang menjadi media pertumbuhan bakteri (3) refluks vesikoureter yang disertai peningkatan tekanan intravesikular. 4
Penyakit metabolic
Metabolic yang dimaksud disini adalah pada pasien diabetes mellitus. Mekanisme pastinya belum dapat diketahui namun ditemukan bahwa pada pasien diabetes mellitus ditemukan gangguan faal kandung kemih yang diakibatkan disfungsi saraf otonom dan gangguan fungsi leukosit PMN. 4
Instrumentasi
Proses kateterisasi dan sistoskopi sering menyebabkan infeksi pada buli dan ginjal. 3
Kehamilan
Selama masa kehamilan terjadi hidronefrosis dan hidroureter. Hal ini sebagian disebabkan oleh relaksasi otot akibat kadar progesterone yang tinggi. Sebagian lagi disebabkan obstruksi ureter karena uterus yang membesar. Obstruksi tersebut mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis renalis dan ureter. 4

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejala-gejala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari gejala cardinal seperti disuria, polakisuria, dan urgensi sering ditemukan pada hampr 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. 3,4

Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi (39.5°C-40,5°C), disertai menggigil dan sakit pinggang. Pada pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai menggigil dan takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90 kali per menit, sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat menyebabkan takikardia lebih dari 140 kali per menit. Ginjal sulit teraba karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita usia subur dengan riwayat ISKB kronik disertai nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil, mual, dan muntah. Pada ISKA akut (PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi, refluks vesiko ureter, sisa urin banyak sering disertai komplikasi bakteriemia dan syok, kesadaran menurun, gelisah, hipotensi hiperventilasi oleh karena alkalosis respiratorik kadang-kadang asidosis metabolic. 5
    Pada pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin. Presentasi klinik PNK dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal ginjal kronik (GGK). 5
    Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan tidak jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis sekunder. 5
    Pada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan yang berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan nyeri tekan di daerah pinggang, atau teraba suatu massa tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika urinaria.
    Manifestasi klinis sindrom uretra akut (SUA) sulit dibedakan dengan sistitis. Gejalanya sangat miskin, biasanya hanya disuri dan sering kencing.

Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis
Leukosuria
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada sediment urin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur.
Hematuria
Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK, yaitu bila dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Dapat juga disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor ginjal, atau nekrosis papilaris.

2. Bakteriologis
a. Mikroskopis
Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram. Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak emersi.

b. Biakan bakteri
Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell, 1996:
• Wanita, simtomatik
>102organisme koliform/ml urin plus piuria, atau
10 5organisme pathogen apapun/ml urin, atau
Adanya pertumbuhan organisme pathogen apapun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik
• Laki-laki, simtomatik>103organisme patogen/ml urin

• Pasien asimtomatik105 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.
3.Pemeriksaan Darah
Digunakan untuk mengkonfirmasi adanya inflamasi atau infeksi. Ada leukositosis, peningkatan laju endap darah. Pada keadaan infeksi berat perlu diperiksa faal ginjal, hepar, hemostasis, elektrolit, AGD, dan kultur kuman.
4.Pencitraan
Foto Polos Abdomen
Mencari adanya batu radioopak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas abnormal pada PNA, adanya kekaburan atau kehilangan garis psoas dan kelainan bentuk bayyangan ginjal bisa merupakan petunjuk abses perirenal atau abses ginjal.
IVU
Bisa mengunkapkan adanya PNA atau obstruksi saluran kemih.
Voiding sistouretrografi
Bisa membantu mengungkap adanya reflux vesicoureter, buli-buli neurogenic, atau diverticulum uretra
USG
Pemeriksaan yang berguna untuk mengungkap hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada peirenal/ginjal.
CT SCAN

Penyulit
Gagal ginjal akut
Edema yang terjadi pada inflamasi akut akan mendesak system pelvikalises sehingga menimbulkan gangguan aliran urin.
Urosepsis
Nekrosis papilla ginjal
Biasanya sering ditemukan pada Infeksi ginjal pada pasien DM
Batu saluran kemih
Adanya papilla yang terkelupas serta debris dari bakteri merupakan nidus terbentuknya batu. Atau karena beberapa bakteri yang bisa menyebabkan urin menjadi basa yang bisamemungkinkan pembentuk batu mengendap dan membentuk batu.
Supurasi
Infeksi yang meluas dan menimbulkan abses pada ginjal bahkan sampai ke para renal.
Granuloma

Manajemen ISK
Infeksi saluran kemih bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin:
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg
Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekositoria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
• Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko.
• Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetroprim 200mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
Infeksi saluran kemih atas
Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut:
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.
- Pasien sakit berat atau debilitasi.
- Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.
- Diperlukan invesstigasi lanjutan.
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut.
The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. 3,4
Antibiotika merupakan terapi utama pada ISK. Hasil uji kultur dan tes sensitivitas sangat membantu dalam pemilihan antibiotika yang tepat. Efektivitas terapi antibiotika pada ISK dapat dilihat dari penurunan angka lekosit urin disamping hasil pembiakan bakteri dari urin setelah terapi dan perbaikan status klinis pasien. Idealnya antibiotika yang dipilih untuk pengobatan ISK harus memiliki sifat-sifat sebagai berikut: dapat diabsorpsi dengan baik, ditoleransi oleh pasien, dapat mencapai kadar yang tinggi dalam urin, serta memiliki spektrum terbatas untuk mikroba yang diketahui atau dicurigai. Pemilihan antibiotika harus disesuaikan dengan pola resistensi lokal, disamping juga memperhatikan riwayat antibiotika yang digunakan pasien. 3,4

DAFTAR PUSTAKA

Urinary tract infection. Mayoclinic. Available at: http://www.mayoclinic.com/health/urinary-tract-infection/DS00286. accessed on: October 30th 2013. Updated on: August 29th 2012.
Urinary tract infection-adult. Medline Plus. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000521.htm. accessed on: October 30th 2013. Updated on: August 26th 2012.
Uncomplicated urinary tract infection. New England Medical Journal. Hooton, Thomas. Available at: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1104429. accessed on: October 30th 2013. Updated on: March 15th 2012.
Pathogenesis of Urinary Tract Infection: An Update. Hooton, Thomas. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Seattle, 2010.
Pyelonephritic. Fulop, Tibor. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/245559-overview. accessed on: October 30th 2012. Updated on: March 4th 2013